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Seguro gastos médicos

seguro-medicoLos seguros de gastos médicos, son un tipo de seguro que cubren daños por lesión o incapacidad que afecte la integridad personal o la salud del asegurado, siempre que sea ocasionada por un accidente o enfermedad.

Para este tipo de seguros, la entidad aseguradora, deberá cubrir los gastos hospitalarios, atención médica, intervenciones quirúrgicas, alimentos, medicamentos, análisis clínicos, rayos X, entre otras cosas, a los asegurados que abonen la prima mensual o anual, según corresponda.

Lógicamente, la cobertura variará en cada aseguradora, y con escalas de riesgos según el plan que el asegurado elija.

Por ejemplo, las prestaciones más comunes de seguros médicos son:

  • Cuarto y alimentación en el hospital
  • Servicios generales de enfermería
  • Rayos X
  • Medicamentos
  • Gastos varios en el hospital
  • Honorarios médicos
  • Operaciones y servicios de anestesia
  • Terapia intensiva
  • Servicio de transporte de urgencia

Asimismo, muchos seguros médicos ofrecen:

  • Suma asegurada, a beneficiarios designados en la póliza en caso de fallecimiento accidental del Asegurado
  • Suma asegurada en caso de incapacidad permanente y total, causada por accidente
  • Pensión diaria en caso de incapacidad temporal durante los días en que el Asegurado permanezca inactivo

Por su parte, la aseguradora podrá indemnizarle de la siguiente manera:

  • Pago directo al médico u hospital.
  • Reembolso de los gastos incurridos por el asegurado

Es importante saber que, una vez contratado el seguro de gastos médicos independientemente de la forma de pago que haya elegido, tiene 30 días para realizar el pago de su póliza. Una vez transcurrido ese plazo si usted no ha realizado el pago del seguro, la aseguradora podrá cancelar su póliza.

seguro gastos medicos

De acuerdo con datos del INEGI, en México el 77% de la población cuenta con la protección de alguna institución de Seguridad Social; el restante 23% al sufrir una enfermedad recurre a sus ingresos para cubrir dichos imprevistos, de esta cifra alrededor del 7% tiene contratada una póliza de gastos médicos.

En promedio, el costo destinado a cubrir una consulta y/o tratamiento médico es de $3,786 pesos al año, lo que representa el 9% del ingreso promedio anual, sin embargo, para las personas con menores ingresos podría representar hasta un 51% de su ingreso.

El Seguro de Gastos Médicos Mayores es un plan de protección financiera para hacer frente a los gastos generados por la atención médica originados de un accidente o enfermedad, ya que desafortunadamente, nadie está a salvo de tales eventos y los gastos de una hospitalización y de seguimiento pueden resultar muy costosos.

En México existen 32 compañías que operan el ramo de salud, de las cuales 9 concentran el 90% del mercado, en los que destacan: Grupo Nacional Provincial (27%), Seguros AXA (19%), Metlife México (14%), Seguros Monterrey New York Life (11%).

Por lo que se refiere a las reclamaciones en materia de Gastos Médicos Mayores, en 2016 representaron 6% del total de los reclamos del sector asegurador al pasar de 27,575 a 31,738 en total y de 1,673 a 1,984.

Tope en seguros de gastos médicos

Los seguros de gastos médicos son de gran importancia para las personas que no pueden afrontar medicina de cabecera como los ricos de este país. Entonces, para ellos se crearon las pólizas de gastos médicos que anteriormente eran ilimitadas.

El cambio no se hizo esperar y ahora tienen un tope de entre 40 y 50 millones de pesos, han informado desde Placement en Mercer Marsh Beneficios.

Entonces, cuando una persona tenga un siniestro en México, que el más grande ha sido en 2011 y costó 37.4 millones de pesos, podrá cubrirse absolutamente de cualquier daño si tomamos daños pasados como estadística.

“Las principales compañías ofrecen sumas aseguradas de entre 40 y 50 millones de pesos, hay una empresa, que es AXA, que está en la postura de dar hasta 100 millones de pesos, pero es la única que sale del rango”.

El 11 de abril del 2012, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas emitió la circular 10/12 donde anunció que los productos de gastos médicos con sumas aseguradas deberían suprimirse y tener un tope en el monto indemnizatorio.

A tener en cuenta que, hay un plazo que dio el regulador a las empresas para rediseñar sus productos y este plazo ha vencido ya el sábado pasado. Entonces, desde esta semana las pólizas de gastos médicos cuentan con límites en sus sumas aseguradas.

A destacar también que las aseguradoras GNP, AXA y MetLife continuarán otorgando montos indemnizatorios ilimitados, pero sólo en las renovaciones que se realicen en las pólizas adquiridas antes del pasado 7 de abril.

La estrategia de GNP, AXA y MetLife podría replicarse en el resto de las empresas que venden pólizas de gastos médicos, porque seguirán la tendencia de las aseguradoras grandes, que dominan el mercado, enfatizó el directivo de la consultora.

Es importante mencionar que, estas cuatro aseguradoras dominan en mercado de gastos médicos; AXA, GNP, MetLife y Seguros Monterrey New York Life y mantienen alrededor de 70% de la cartera de estas pólizas.

Las modificaciones al contrato de seguros de Gastos Médicos Mayores (GMM), que limita las sumas aseguradas, tiene como propósito dar mayor claridad y certeza jurídica a los usuarios, de acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

El dato en concreto es que a partir del 7 de abril todas las pólizas nuevas de Gastos Médicos Mayores que se emitan tendrán sumas aseguradas definidas. Es interesante saber que los usuarios no deben preocuparse, porque no significa que la sumas van a quedar cortas; hay aseguradoras que ya registraron productos que tienen un rango superior incluso a las indemnizaciones más altas que las que las aseguradoras han pagado en los últimos años.

Modificaciones a los seguros de Gastos Médicos Mayores

La Condusef anunció que realizarán cambios al Contrato de Seguro de Gastos Médicos Mayores, en beneficio de los asegurados.

Como ya sabemos, los seguros de Gastos Médicos Mayores son una buena herramienta para protección económica ante cualquier consecuencia directa de accidente o enfermedad.

Ante cualquier siniestro, la Aseguradora pagará o reembolsará los gastos previamente contratados en la póliza, hasta la suma asegurada contratada y estipulada en la póliza.

En concreto, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas publicó modificaciones a la Circular Única de Seguros en relación al producto de Gastos Médicos Mayores, siempre tratando de dar mayor y mejor claridad a la documentación contractual que tengan los asegurados, así como mayor precisión en el costo del producto.

Las modificaciones a aplicarse son:

La Institución de Seguros tendrá la obligación de cubrir los siniestros ocurridos, teniendo como límite (lo que ocurra primero):

  • El agotamiento de la suma asegurada
  • El monto de los gastos incurridos durante el período de vigencia de la póliza y el período de beneficio establecido en la misma
  • La recuperación de la salud o vigor vital del asegurado
  • De ninguna manera se podrán imponer cláusulas que limiten el pago de los siniestros por el hecho de que el asegurado cuente con otras pólizas para la cobertura de ese riesgo.
  • Cada producto podrá y deberá establecer sumas aseguradas limitadas.
  • El tarifario de cada producto deberá diseñarse para cada edad, y el costo se actualizará gradualmente por cada año de edad del asegurado.
  • En la caratula de la póliza deberá establecerse una advertencia sobre los incrementos anuales que tendrá su prima cuando el asegurado llegue a edades avanzadas.
  • En las pólizas se deberá indicar que cuando el asegurado cambie de plan con la misma institución de seguros, los beneficios ganados por antigüedad no se verán afectados, siempre y cuando el nuevo plan los contemple. No podrán establecer pólizas con periodos de espera para el caso de accidentes o urgencias.
  • Las pólizas deberán precisar la secuencia en la que se aplicará el deducible y coaseguro al momento de pagar un siniestro.

Para el caso de la renovación automática:

  • La renovación deberá ofrecer condiciones de aseguramiento congruentes con las originalmente contratadas, por lo que no se deben ampliar periodos de espera, reducir límites de edad, ni solicitar requisitos de asegurabilidad.
  • Deberá establecerse la obligación de la Institución de informar al contratante, con 30 días hábiles de anticipación a la renovación de la póliza, los valores de la prima, deducible, franquicia o coaseguro aplicables a la misma.

Recomendaciones Gastos Médicos

Un seguro de gastos médicos mayores puede ser muy útil a la hora de pensar en contar con una protección frente a enfermedades o accidentes. Sin embargo, muy pocas veces se sabe qué es exactamente lo que se está contratando. Aquí, algunas sugerencias para tener en cuenta:

  • Comparar precios y cobertura. Los servicios hospitalarios, las enfermedades comprendidas, los montos asegurados y el costo de la prima deben tener una relación. A partir de este análisis, la familia puede elegir el seguro que mejor se adapte a su economía.
  • Comparar tiempos de espera de cobertura.
  • Considerar que las enfermedades preexistentes no declaradas no son cubiertas.
  • Este tipo de póliza permite deducir impuestos.
  • Evaluar los beneficios opcionales y los servicios característicos de cada compañía.
  • Analizar las edades límite de renovación de póliza.
  • En la medida de lo posible, contar con un asesor responsable que ayude a elegir la mejor opción y conozca las instituciones a las cuales acudir si existe un problema con la aseguradora.

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